Mioma

O que são?

Leiomiomas são tumores benignos, não cancerosos. Aparecem através da multiplicação monoclonal de células que ficam no miométrio, parede do utero (células musculares e fibroblastos – que dão origem a tecidos de ligamentos). São os tumores mais comuns da pelve feminina e surgem na fase reprodutiva da vida das mulheres. Sintomas mais comuns estão relacionados a sangramento uterino anormal e dor pélvica, mas podem ter outros efeitos como sintomas compressivos intestinais, urinários, efeitos adversos na gravidez como infertilidade e aumento do risco de abortamento.

Não sabemos ao certo quantas pessoas vão desenvolver mioma em toda sua vida reprodutiva, mas alguns trabalhos sugerem que 60-80% das mulheres até 50 anos vão ter diagnóstico de miomas uterinos. Aumentado o risco de aparecimento, conforme a idade avança. Não se tem diagnóstico de miomatose uterina em pacientes pré puberais, mas em adolescentes podem aparecer. A maioria das mulheres vão ter diminuição dos miomas após a menopausa, com a diminuição do aporte hormonal, mas não são todas.

Onde ficam os miomas?

Utilizamos alguns sistemas de classificação para facilitar a comunicação dos locais onde podem surgir os miomas uterinos. Dentre eles o mais usado é o da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO).

Miomas FIGO 0, 1, 2 são miomas também chamados de Submucosos, surgem dentro da cavidade uterina e estão mais relacionados a alteração de sangramento anormal, infertilidade e abortamento. Podem ser tratados, na maioria das vezes, através da histeroscopia cirúrgica – cirurgia via endovaginal através de uma câmera.

Mioma FIGO 0 – surge em sua totalidade dentro da cavidade uterina.

Mioma FIGO 1 – A maior parte do mioma está dentro da cavidade uterina (>50%), uma parcela se encontra no miométrio – parede muscular uterina.

Mioma FIGO 2 – A menor parte do mioma está dentro da cavidade uterina (<50%), uma grande parcela se encontra no miométrio – parede muscular uterina.

Miomas FIGO 3, 4, 5  são miomas também chamados de Intramurais, surgem dentro da parede muscular do útero. Podem estar relacionados a infertilidade se maiores do que 4 cm de diâmetro ou se ocorre abaulamento da cavidade uterina. Alguns desses miomas podem ser considerados transmurais (quando acometem toda a parede uterina) se exteriorizando para a cavidade uterina e para a membrana que reveste o útero – serosa uterina. Em sua maioria, são tratados de forma videolaparoscópica / robótica.

Miomas FIGO 6, 7 são miomas também chamados de Subserosos, surgem acima da camada muscular e abaixo da camada que reveste o útero – serosa uterina. Podem estar relacionados a sintomas compressivos, dependendo do tamanho, ocasionando dor, infertilidade, alterações urinárias como aumento da frequência urinária, alterações de hábito intestinal como constipação. São tratados através da videolaparoscopia / robótica.

Mioma FIGO 8 são miomas que surgem no colo uterino ao invés de surgir no corpo uterino.

Quais são os fatores de risco para aparecimento de miomas?

• Exposição aos hormônios femininos – Apesar de serem estimulados pelos hormônios femininos, não parecem ser a causa do surgimento dos miomas
• Gestações – relação inversa com surgimento de miomas, quanto mais gravidez, menos miomatose uterina.
• Menstruação precoce, menos de 10 anos de idade na primeira menstruação
• Anticoncepcionais hormonais – não parecem ter relação com frequência de aparecimento dos miomas. Um trabalho relacionou o aumento do risco somente se iniciar anticoncepcional mais precoce: entre 13 e 16 anos de idade. DIU Hormonal pode, levemente, diminuir tamanho de alguns miomas.
• Dietilbestrol pré natal é associado a um maior risco de surgimento de mioma.
• Obesidade – Muitos estudos mostram uma relação entre aumento do índice de massa corporal (IMC) com surgimento dos miomas.
• Fatores dietéticos e de estilo de vida:

1. Carnes, presuntos podem aumentar o risco em até 1,7x no surgimento de miomas
2. Consumo de vegetais e frutas podem diminuir o risco em 0,5x.
3. Um trabalho relacionou o aumento do consumo de derivados de leite à diminuição do aparecimento de miomas, em algumas pacientes.
4. Consumo de dieta com elevado índice glicêmico aumenta levemente o risco de miomas uterinos.
5. Consumo de gordura não altera risco dos miomas, mas ácidos graxos ômega 3 marinhos, ou os poluentes que vem junto com eles, estão associados a aumento do risco de aparecimento de miomas.
6. Consumo de carotenóides não altera o risco.
7. Deficiência ou Insuficiência de Vitamina D parece estar bem relacionada ao surgimento de miomas, o que nos ajuda explicar a maior prevalência de miomas uterinos nas pacientes negras.
8. Cafeína não parece ser um fator de risco para surgimento de miomas.
9. Álcool, especialmente, cerveja parece estar bem relacionada ao surgimento de miomas.
10. Cigarro não parece ter associação com surgimento ou diminuição de risco dos miomas.

• Genética – existe uma evidência de genes ligados ao surgimento de miomatose uterina, por isso a história familiar é importante no surgimento dos miomas.
• Eventos de estresse e estresse crônico – podem estar relacionados ao aumento no surgimento de miomatose uterina.
• Infecções uterinas não estão associadas ao risco de surgimento de miomas.
• Mulheres negras tem maiores chances (2-3x) de desenvolver miomas uterinos do que mulheres brancas, e, também, de precisarem intervenção devido sintomas.

Consigo Prevenir??

É uma doença que tem grande chance de aparecimento, grande chance de surgimento de novos miomas após tratamento e pode influenciar de forma importante a qualidade de vida. Por isso, a tentativa de prevenção é sempre validade. Conforme citado anteriormente nos fatores de risco, o que pode ajudar a diminuir o risco são o controle da deficiência de vitaminas como vitamina D, diminuição do índice de massa corpórea com aumento da atividade física e diminuição no consumo de alimentos com alto índice glicêmico.

Sintomas

A maior parte dos miomas são assintomáticos, mas como é muito prevalente, muitas mulheres (em número absoluto) vão ter sintomas que interferem em sua qualidade de vida. Os sintomas estão relacionados ao tamanho, quantidade e localização do nódulo. Podem se apresentar como únicos, múltiplos, pequenos e gigantes (mais de 20cm de diâmetro).

Sangramento uterino anormal, aumento de fluxo é o sintoma mais comum dos miomas. Sangramento no meio do ciclo ou após a menopausa deve ser investigado pensando em doença do endométrio. A deficiência de ferro e anemia é um achado comum nas pacientes com este sintoma.

Miomas submucosos que se protruem para dentro da cavidade uterina são os maiores causadores de sangramento, mas miomas intramurais também podem causar sangramento. Subserosos, em geral não causam sangramento.

Sintomas compressivos estão relacionados ao tamanho e localização dos miomas. Miomas subserosos em compartimento anterior podem ocasionar sintomas relacionados a diminuição da complacência vesical, urgência miccional, por exemplo. Dor pélvica, alteração de hábito intestinal com constipação e dor pélvica também podem estar relacionados.

Alterações de fertilidade podem ocorrer em miomas submucosos, ou em miomas volumosos, maiores do que 4 cm por alteração de anatomia pélvica, distúrbios de implantação embrionária. Além de alterações obstétricas com aumento do risco de parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino.

Dor pélvica parece estar correlacionada ao volume sanguíneo aumentado nas pacientes com mioma e a liberação de coágulos de sangue.

Dor na relação sexual é um ponto controverso, alguns trabalhos sugerem que pacientes com miomatose uterina na porção fúndica ou anterior do útero parecem ter mais dor profunda durante a relação sexual.

Degeneração e torção são eventos infrequentes mas que quando presentes causam dor pélvica importante. A degeneração pode estar relacionada a dor, febre baixa, sensibilidade uterina a palpação, alteração de células de defesa (leucócitos) e pode confundir com doenças abdominais como apendicite.

Evento menos comum, mas pode acontecer em miomas intracavitários, é o prolapso do mioma com saída do mioma através do orifício cervical externo causando sangramento uterino com a presença de uma massa vaginal.

Sabemos formas de apresentação do mioma, mas como então temos diagnóstico da doença?

A forma de diagnóstico é basicamente através do exame físico e ultrassom. Durante o exame físico, pode se, dependendo do caso, encontrar aumento uterino, abaulamento e diminuição de mobilidade uterina, durante palpação bimanual. Utilização de espéculo vaginal é sempre fundamental, mas achados de miomas cervicais são menos comuns. Avaliação dos sinais vitais é importante em pacientes com sangramento uterino agudo e volumoso, mas em geral não há alteração destes parâmetros.

O exame de escolha é o ultrassom transvaginal, mas para miomatose uterina importante, com múltiplos miomas, a ressonância magnética de pelve tem um papel fundamental no planejamento cirúrgico identificando locais com maior precisão, a distância para cavidade endometrial e para serosa. A Histeroscopia tem sua indicação para pacientes com suspeita de miomatose uterina intracavitária (submucosos), desta forma identificando com maior assertividade e tratando no mesmo ato cirúrgico.

Resumindo:

• Avaliação inicial: Ultrassom pélvico transvaginal
• Avaliação em suspeita de mioma submucoso: Histeroscopia ou histerossonografia com infusão salina
• Avaliação para planejamento cirúrgico complexo ou suspeita de malignidade: Ressonância magnética de pelve

E se não for mioma??

Existem doenças que se apresentam com similaridade a miomatose uterina (intramural, subersosa ou submucosa), apesar de alguns serem de fácil diferenciação, na avaliação inicial podem confundir.

Diferenciação de miomas intramurais/subserosos

• Gravidez
• Adenomiose / Adenomioma
• Leiomioma atípico
• Leiomiossarcoma
• Doença Metastática

Diferenciação de Miomas submucosos

• Pólipo uterino
• Câncer de endométrio
• Hiperplasia endometrial
• Hematometra (são na cavidade uterina)

E agora que tenho mioma, o que fazer?

A história natural da maioria dos miomas é um crescimento limitado durante a fase reprodutiva / hormonal, algumas pacientes terão miomas de crescimento exacerbado. Após a menopausa a regressão ou calcificação é comum na maior parte das pacientes, mas não em todas. A utilização de terapia hormonal na menopausa pode fazer com que os miomas continuem dando sintomas como sangramento, principalmente, se miomas submucosos, mas o mioma não é contraindicação para terapia hormonal.

Qualidade de vida:

Variados estudos mostram impactos variados na qualidade de vida das pacientes. Em uma revisão sistemática, pacientes com miomas uterinos reportaram estressores psicossociais relacionados a dor, saúde mental e score de qualidade de vida similar ou menor do que pacientes com outras doenças crônicas como câncer de mama, diabetes e doenças cardiovasculares.

Devido o impacto na qualidade de vida das pacientes e em alguns casos terem preocupações quando ao diagnóstico diferencial de câncer uterino, algumas pacientes vão precisar de tratamento, e não só seguimento.

Vamos falar de tratamento

Antes de escolher a melhor forma de tratamento investigação clínica e laboratorial pode ser necessária para excluir doença concomitante ou sequelas da doença, como anemia grave devido sangramento menstrual. Dependendo da suspeita do tipo de mioma: ressonância magnética ou histeroscopia diagnóstica ou histerossonografia com infusão salina podem ser solicitados. O foco do tratamento de miomatose uterina são os sintomas: Sangramento, fertilidade ou sintoma compressivo por aumento de volume pélvico. Separamos em dois grupos de pacientes para oferecer o melhor tratamento: Pacientes com desejo de gravidez e Pacientes sem desejo de gravidez.

• PACIENTES QUE NÃO DESEJAM PRESERVAR FERTILIDADE:

Quando o desejo de gravidez não existe, podemos focar somente nos sintomas que atrapalham a qualidade de vida.

Sangramento uterino anormal:

Mioma submucoso – Ressecção histeroscópica dos miomas submucosos

Outros tipos de miomas uterinos – Primeira opção não cirúrgica é uma tentativa de controle do sangramento com tratamento hormonal, avaliando se a paciente pode utilizar e se deseja. Anticoncepcionais orais, DIUs hormonais são opções. Ácido tranexâmico em algumas pacientes que não desejam tratamento hormonal é uma opção de tentativa de redução do sangramento no período menstrual. Segunda opção de tratamento são os medicamentos que análogos do GnRH (goserelina, por exemplo) ou GnRH antagonistas, que fazem com que a mulher entre temporariamente em uma menopausa química, devido a quantidade de efeitos colaterais e tempo limitado de uso, não é uma escolha comum. Embolização de mioma também entra como uma segunda opção, mas que pode ter como efeito colateral dor pélvica importante e uma taxa de realização de histerectomia de até 25%, subsequente por falha do tratamento, além de aumentar o risco de menopausa e atrapalhar fertilidade.

Opção cirúrgica é a preferência da maior parte das mulheres com sintomas importantes devido a alta taxa de resolutividade dos sintomas com pequena taxa de complicação.

Histerectomia Laparoscópica – Em pacientes que não desejam gravidez a Histerectomia Laparoscópica / Robótica é uma opção definitiva que melhora a qualidade de vida com pouco risco, e sem recidiva, preservando os ovários para não diminuir o aporte hormonal das pacientes.

Miomectomia Laparoscópica / Robótica – Outra opção para pacientes, mas, principalmente, as que desejam gravidez. Retirada do mioma através de pequenas incisões na parede abdominal com auxílio de pinças especiais e uma câmera, podendo ser assistido por robótica ou não.

• PACIENTES QUE DESEJAM PRESERVAR DA FERTILIDADE:

Quando o desejo de gravidez existe, o foco é em todos os sintomas que podem ser relacionados aos miomas, dentre eles a infertilidade, também.

Infertilidade:

Miomas podem contribuir para dificuldade de engravidar, aumentar taxa de abortamento e trabalho de parto prematuro. Em geral, todos os miomas que distorcem a cavidade uterina podem estar relacionados a infertilidade – Miomas FIGO 0, 1, 2 e 3. Miomas intramurais (FIGO 4, 5) acima de 4 cm também podem estar relacionados a dificuldade em gestar. E por último miomas muito volumosos FIGO 6, 7, que distorcem completamente a cavidade abdominal também podem auxiliar infertilidade, além de, provavelmente, contribuírem para sintomas compressivos.

Miomas submucosos são retirados por via histeroscópica

Miomas intramurais e subserosos são operados por via Laparoscópica (robótica assistida ou não) e por via Laparotômica (aberta), geralmente, não utilizada.

Sangramento uterino anormal:

Se as pacientes com queixas de sangramento uterino anormal estão em tentativa de gestar as opções de tratamento hormonal não são indicadas. Embolização uterina pode comprometer a fertilidade, por isso, também não é uma opção. Quando o sangramento não pode ter um tratamento expectante pois atrapalha a qualidade de vida, a opção de tratamento cirúrgico é a escolhida, histeroscopia para miomas submucosos e laparoscopia para miomas intramurais / subserosos.

Sintomas Compressivos:

Pacientes com desejo de preservação de fertilidade e sintomas compressivos devem optar sempre pela via cirúrgica. Avaliação individual vai indicar o modelo de tratamento, sendo o principal a via laparoscópica / robótica assistida. A via laparotômica é uma opção menos preferida devido tempo de recuperação mais prolongado e maior taxa de aderências pélvicas no pós cirúrgico.

Posso não fazer nada com meu mioma??

Algumas mulheres acham os miomas em exames de rotina, precisam ser tratados sempre?

Não, algumas pacientes não vão se beneficiar do tratamento dos miomas, por isso são candidatas ao tratamento expectante.

Quem são:

• Assintomáticas,
• Em tentativa de gravidez sem diagnóstico de infertilidade (com miomas fora da cavidade uterina)
• Miomas estáveis há mais de 1 ano
• Peri ou pós menopausal, sem sintomas
• Miomas pequenos assintomáticos, não palpáveis via abdominal